基本チェックリストについての考え方
【共通事項】①対象者には、各質問項目の趣旨を理解していただいた上で回答してもらってください。それが適当な回 答であるかどうかの判断は、基本チェックリストを評価する者が行ってください。
②期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらってください。 ③習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断に基づき回答してもらってください。 ④各質問項目の趣旨は以下のとおりです。各質問項目の表現は変えないでください。
質問項目 質問項目の趣旨
１～５の質問項目は、日常生活関連動作について尋ねています。 １ バスや電車で１人で外出してい
ますか
家族等の付き添いなしで、1人でバスや電車を利用して外出して いるかどうかを尋ねています。バスや電車のないところでは、そ れに準じた公共交通機関に置き換えて回答してください。なお、 １人で自家用車を運転して外出している場合も含まれます。 ２ 日用品の買い物をしていますか 自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているかどう
か（例えば、必要な物品を購入しているか）を尋ねています。頻 度は、本人の判断に基づき回答してください。電話での注文のみ で済ませている場合は「いいえ」となります。
３ 預貯金の出し入れをしています か
自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ねています。銀行 等での窓口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行ってい る場合に「はい」とします。家族等に依頼して、預貯金の出し入 れをしている場合は「いいえ」となります。
４ 友人の家を訪ねていますか 友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電話による交流 や家族・親戚の家への訪問は含みません。
５ 家族や友人の相談にのっていま すか
家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねています。面談せ ずに電話のみで相談に応じている場合も「はい」とします。 ６～10の質問項目は、運動器の機能について尋ねています。
６ 階段を手すりや壁をつたわらず に昇っていますか
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを尋ねてい ます。時々、手すり等を使用している程度であれば「はい」とし ます。手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に 手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。
７ 椅子に座った状態から何もつか まらずに立ち上がっていますか
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっているかどう かを尋ねています。時々、つかまっている程度であれば「はい」 とします。
８ 15分位続けて歩いていますか 15分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、屋外 等の場所は問いません。
９ この１年間に転んだことがあり ますか
この１年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ねています。
10 転倒に対する不安は大きいです か
現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観に基づ き回答してください。
11・12の質問項目は、低栄養状態かどうかについて尋ねています。 11 ６ヵ月で２～３㎏以上の体重減
少がありましたか
６ヵ月間で２～３㎏以上の体重減少があったかどうかを尋ねてい ます。６ヵ月以上かかって減少している場合は「いいえ」となり ます。
13～15の質問項目は、口腔機能について尋ねています。 13 半年前に比べて固いものが食べ
にくくなりましたか
半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを尋ねてい ます。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変化が 生じていない場合は「いいえ」となります。
14 お茶や汁物等でむせることがあ りますか
お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、本人の 主観に基づき回答してください。
15 口の渇きが気になりますか 口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回答し てください。
16・17の質問項目は、閉じこもりについて尋ねています。 16 週に１回以上は外出しています
か
週によって外出頻度が異なる場合は、過去１ヵ月の状態を平均し てください。
17 昨年と比べて外出の回数が減っ ていますか
昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にある場合 は「はい」となります。
18～20の質問項目は認知症について尋ねています。 18 周りの人から「いつも同じ事を
聞く」などの物忘れがあると言
われますか
本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘されるこ とがない場合は「いいえ」となります。
19 自分で電話番号を調べて、電話 をかけることをしていますか
何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけているかど うかを尋ねています。誰かに電話番号を尋ねて電話をかける場合 や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合には「いい え」となります。
20 今日が何月何日かわからない時 がありますか
今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の主観に 基づき回答してください。月と日の一方しか分からない場合には 「はい」となります。
21～25の質問項目は、うつについて尋ねています。 21 （ここ２週間）毎日の生活に充
実感がない
ここ２週間の状況を、本人の主観に基づき回答してください。
22 （ここ２週間）これまで楽しん でやれていたことが楽しめなく なった
23 （ここ２週間）以前は楽に出来
ていたことが今ではおっくうに
感じられる
24 （ここ２週間）自分が役に立つ 人間だと思えない
